ⓘ Инцидент на рейсе Qantas 72. Инцидент с A330 над Индийским океаном - авиационное происшествие, произошедшее 7 октября 2008 года. Авиалайнер Airbus A330-303 авиа ..

                                     

ⓘ Инцидент на рейсе Qantas 72

Инцидент с A330 над Индийским океаном - авиационное происшествие, произошедшее 7 октября 2008 года. Авиалайнер Airbus A330-303 авиакомпании Qantas выполнял регулярный рейс QF72 по маршруту Сингапур - Перт, но через 3 часа и 10 минут после взлёта два раза перешёл в неуправляемое резкое снижение, которые привели к травмам пассажиров и членов экипажа и внутренним разрушениям салона самолёта. Лайнер совершил вынужденную посадку в аэропорту Лермонт в городе Эксмаус, где его встретили врачи Королевской службы санавиации и "CareFlight".

Из находившихся на борту лайнера 315 человек 303 пассажира и 12 членов экипажа никто не погиб, но 119 человек 9 членов экипажа и 110 пассажиров получили ранения, 12 из них получили серьёзные травмы; 53 человека были доставлены в больницы Перта, 14 из них по воздуху. Авиакомпания Qantas отправила в Эксмут два самолёта, чтобы забрать оставшихся пассажиров и членов экипажа.

Причинами инцидента были признаны неисправность первого блока инерциальной навигационной системы и ранее неизвестные ошибки программного обеспечения бортового компьютера самолёта Airbus A330.

                                     

1. Самолёт

Airbus A330-303 регистрационный номер VH-QPA, серийный 553 был выпущен в 2003 году первый полёт совершил 11 октября под тестовым б/н F-WWKS. 31 октября того же года был передан авиакомпании Qantas, в которой получил имя Kununurra. Оснащён двумя турбовентиляторными двигателями General Electric CF6-80E1A3. На день инцидента совершил 3740 циклов "взлёт-посадка" и налетал 20 040 часов.

                                     

2. Экипаж

Состав экипажа рейса QF72 был таким:

  • Командир воздушного судна КВС - Кевин Салливан англ. Kevin Sullivan. Очень опытный пилот, проходил службу в ВМС США. Управлял самолётами Boeing 757, Boeing 767 и Boeing 747-400. В должности командира Airbus A330 - с 17 февраля 2004 года. Налетал 13 592 часа 7505 из них в качестве КВС, 2453 из них на Airbus A330.
  • Сменный второй пилот - Росс Хейлз англ. Ross Hales. В должности второго пилота Airbus A330 - с 4 января 2008 года. Налетал 2070 часов, 480 из них на Airbus A330.
  • Второй пилот - Питер Липсетт англ. Peter Lipsett. Опытный пилот, управлял самолётами Boeing 747-400, Boeing 737-300 и Boeing 737-800. 7 октября 2005 года был квалифицирован на командира Airbus A330. Налетал 11 650 часов 2020 из них в качестве КВС, 1870 из них на Airbus A330.

В салоне самолёта работали 9 бортпроводников.

                                     

3. Хронология событий

Рейс QF72 вылетел из Сингапура в 09:32 SST, на его борту находились 303 пассажира и 12 членов экипажа. К 10:01 лайнер достиг крейсерского эшелона FL370 11 300 метров.

Через 3 часа и 8 минут после взлёта в 12:40:26 WST первый блок инерциальной навигационной системы ADIRU 1 в кабине экипажа начал предоставлять неправильные данные на бортовой компьютер. В результате этого автопилот автоматически отключился и через несколько секунд пилоты получили сообщения с предупреждением о неисправностях, задержке звука и превышении скорости. КВС принял управление на себя, затем снова включил автопилот и рейс 072 выровнялся. Затем примерно через 15 секунд автопилот был отключён командой и оставался отключённым до конца полёта.

В 12:42:27 лайнер совершил внезапный неуправляемый манёвр, резко "нырнув" вниз; впоследствии было установлено, что фюзеляж испытал перегрузку −0.8 g, наклон на 8.4° и быстрое снижение на 200 метров. 20 секунд спустя пилоты смогли вернуть самолёт на заданную высоту полёта.

В 12:45:08 рейс 072 совершил второй неуправляемый манёвр аналогичного характера с перегрузкой 0.2 g, наклоном 3.5° и быстрое снижение 120 метров. Спустя 16 секунд самолёт снова вернулся на заданную высоту. Пассажиры и члены экипажа в основном те, кто не был пристёгнут, летали по салону вместе с багажом и предметами в салоне, зачастую ударяясь головами о потолок салона и получая травмы.

В 12:49 пилоты стабилизировали самолёт и подали сигнал бедствия "Pan-pan", который в 12:54 был обновлён до "Mayday", когда экипаж узнал о полученных пассажирами травмах. В 13:50 WST рейс QF72 приземлился в аэропорту Лермонт в Эксмуте Западная Австралия.



                                     

4. Расследование

Расследованием причин инцидента с рейсом QF72 занялось Австралийское бюро безопасности на транспорте ATSB при поддержке Управления по безопасности гражданской авиации Австралии CASA, авиакомпании Qantas, французского Бюро по расследованию и анализу безопасности гражданской авиации BEA и компании "Airbus".

Пострадавший самолёт был оборудован изготовленными фирмой "Northrop Grumman" блоками ADIRU, которые следователи отправили производителю в США для дальнейших исследований. 15 января 2009 года EASA выпустило директиву по лётной годности в чрезвычайных ситуациях, для решения вышеупомянутой проблемы ADIRU A330 и A340 "Northrop Grumman" по неправильному реагированию на неисправный инерциальный эталон.

Согласно предварительному отчёту ATSB, неисправность произошла в первом блоке инерциальной навигационной системы ADIRU 1 и является "вероятным источником события": ADIRU начал предоставлять неверные данные другим системам самолёта.

Первоначальными последствиями ошибки были:

  • несколько предупреждений системы электронного централизованного бортового монитора ECAM.
  • ложные противоречивые предупреждения о сваливании и превышении скорости самолёта,
  • информация о потере высоты на приборной панели со стороны КВС,

Примерно через 2 минуты ADIRU 1, передававший данные на приборную панель со стороны КВС, предоставил очень высокие ложные показания угла атаки самолёта AOA, что привело к снижению компьютером управления полётом, контролирующим угол атаки самолёта на 8.5° и сбою основного компьютера управления полётом FCPC.

                                     

4.1. Расследование Бортовой компьютер

Угол атаки AOA является критически важным параметром полёта, и такие системы, которыми оснащены A330 и A340, требуют точных данных AOA для правильного функционирования. Борт VH-QPA был оснащён тремя ADIRU для обеспечения отказоустойчивости, а FCPC использовали три независимых значения AOA для проверки их согласованности. В обычном случае, когда все три значения AOA были правильными и согласованными, FCPC использовали средние значения AOA 1 и AOA 2 для своих расчётов. Если AOA 1 или AOA 2 значительно отклоняются от двух других значений, FCPC используют запомненное значение в течение 1.2 секунды. Алгоритм FCPC был очень эффективным, но он не мог правильно управлять полётом, в котором было несколько пиков в AOA 1 или AOA 2, которые были разнесены на 1.2 секунды.

Как и в случае других критически важных для безопасности систем, разработка системы управления полетом A330/A340 в 1991 - 1992 годах имела много нюансов, чтобы минимизировать риск ошибки проектирования. Они включали в себя коллегиальные обзоры, оценку безопасности системы SSA, а также тестирование и моделирование для проверки и подтверждения системных требований. Ни одно из этих действий не выявило конструктивного недостатка в алгоритме AOA FCPC.

Ошибки ADIRU ранее не встречались и не были выявлены производителем в ходе анализа безопасности. В целом процессы проектирования, проверки и валидации, используемые компанией "Airbus", не в полной мере учитывали потенциальное влияние частых выбросов значений ADIRU.

Компания "Airbus" заявила, что им не было известно о подобных инцидентах на других самолётах компании. "Airbus" выпустила информационное издание для командиров A330 и A340 с процедурными рекомендациями для минимизации риска в случае аналогичного инцидента.

                                     

5.1. Окончательный отчёт расследования Анализ

После детального судебного анализа данных FDR, программного обеспечения первичного компьютера управления полетом FCPC и блока ADIRU было установлено, что последний исказил данные об угле атаки AOA. Процессор ADIRU ошибочно отправил данные о высоте, равные 37 012 в момент инцидента, вместо ожидаемых данных об угле атаки, которая была равна 50 625. Ошибка типов данных повлекла неверную обработку компьютером высокие данные AOA, запустив режим защиты с высоким углом наклона, который отправил команду в систему управления полётом EFCS на снижение.



                                     

5.2. Окончательный отчёт расследования Причины

В окончательном отчёте ATSB, опубликованном 19 декабря 2011 года, был сделан вывод о том, что инцидент произошёл из-за сочетания неисправности в программном обеспечении основного компьютера управления полетом FCPC A330 / A340 и ошибки, влияющей на один из трёх инерциальных блоков ADIRU самолёта. Это означало, что в очень редкой и конкретной ситуации данные об угле атаки AOA от одного из ADIRU могут приводить к тому, что FCPC даёт команду самолёту на снижение.

                                     

5.3. Окончательный отчёт расследования Инцидент с рейсом QF71

Аналогичный инцидент произошёл 27 декабря 2008 года с рейсом QF71 Перт - Сингапур авиакомпании Qantas тоже лайнер Airbus A330-300 к северо-западу от Перта и к югу от аэропорта Лермонт в 17:29 WST на эшелоне FL360 10 950 метров. Автопилот отключился, и экипаж получил предупреждение, указывающее на проблему с ADIRU 1. Экипаж использовал рекомендации, выпущенные компанией "Airbus", и без происшествий вернулся в Перт.

ATSB включил этот инцидент в своё расследование причин происшествия с рейсом QF72. Этот инцидент вновь вызвал слухи в СМИ о связи инцидентов со станцией связи ВМС Гарольда Э. Холта. Австралийская и Международная ассоциация пилотов призывали запретить полёты в площади действия сигнала с вышки в качестве меры предосторожности до тех пор, пока не станут известны дополнительные сведения. Управляющий станции связи заявил, что влияние сигналов с вышки "очень, очень маловероятны" для того, чтобы произошёл инцидент.



                                     

6. Компенсации

После аварии с рейсом 072 авиакомпания Qantas предоставила компенсации всем пассажирам. Авиакомпания объявила, что возместит стоимость всех билетов на аварийном рейсе, предложит ваучер на сумму, достаточную для поездки в Лондон в оба конца тем классом, каким летели пассажиры, а также оплатит все медицинские расходы, связанные с инцидентом. Дальнейшие иски о компенсации рассматривались в индивидуальном порядке.

                                     

7. Культурные аспекты

  • В мае 2019 года в Австралии была опубликована книга командира рейса 072 Кевина Салливана об этом инциденте.
  • Инцидент с рейсом 072 Qantas показан в 18 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Свободное падение.
  • В июне 2019 года передача "Sunday Night" "Seven Network" представила события рейса Qantas-72 с участием пассажиров и членов экипажа этого рейса, включая командира Кевина Салливана, бортпроводника Фаззи Майяву англ. Fuzzy Maiava, а также командира рейса US Airways-1549 Чесли Салленбергера.